Garantir a Segurança dos pacientes é uma preocupação e um movimento mundial. A Santa Casa de Valinhos, desde 2009, instituiu sua política de gerenciamento das ações que envolvem a linha do cuidado, que pressupõe uma série de ações (de prevenção, detecção e mitigação) que visam a prevenção e a redução de riscos e/ou danos desnecessários aos pacientes associado ao cuidado em saúde. Além de propormos a segurança do paciente, nossa política de gerenciamento de riscos engloba a prevenção de riscos ocupacionais e institucionais. Todas as unidades da Santa Casa possuem um mapa de processo no qual os riscos do seu processo foram classificados de acordo com seus respectivos perigos, bem como suas respectivas ações preventivas e corretivas. Além deste mapeamento em 2013 as metas de segurança propostas pela organização mundial da Saúde (OMS), e sua taxonomia, a saber:

1. Garantir a Identificação Correta;
2. Garantir a Comunicação Efetiva;
3. Garantir a Segurança da Aplicação das Medicações de Riscos;
4. Garantir a Segurança do Procedimento Cirúrgico;
5. Redução do risco de infecção associado aos cuidados de saúde;
6. Garantir a Segurança Contra Lesões Decorrente de Queda.

Gerenciamento de Risco é o monitoramento de todo e qualquer risco que o cliente/paciente, colaborador e instituição podem estar expostos, como por exemplo, risco de queda. E as ações tomadas continuamente para prevenir, detectar, mitigar e/ou minimizar perigos ou incidentes.

DEFINIÇÕES IMPORTANTES

CIRCUNSTÂNCIA DE RISCO

Situação em que houve potencial significativo de dano mas não ocorreu um incidente.

NEAR MISS (quase falha)

Incidente que não atingiu o paciente.

ERRO

(incidente sem dano) Falha na finalização de uma ação planejada ou aplicação de um plano, atingiu o paciente, sem danos observáveis.

REAÇÃO ADVERSA

Dano inesperado resultante de ação justificada em que o processo correto foi seguido para o contexto no qual o evento ocorreu (medicamentos, hemoderivados).

EVENTO ADVERSO (incidente com dano)

Incidente que prejudicou o paciente por práticas assistenciais e não pelo processo da doença base.

TIPOS DE DANOS

Relacionado a doença: disfunção fisiológica ou psicológica (broncoaspiração, insuficiência respiratória);

Relacionado a Lesão: danos aos tecidos causados por agente ou por evento (ulcera por pressão, queda, etc…);

Relacionado ao sofrimento: experiência de algo subjetivamente desagradável (queimadura de placa de bisturi);

Relacionado a incapacidade: qualquer tipo de prejuízo à estrutura ou à função do corpo, limitação de atividade e/ou restrição de vida social associados com dano passado ou presente (flebite);

DESFECHOS DO PACIENTE (consequências ao paciente)

O desfecho diz respeito ao impacto sobre o paciente que diretamente ou indiretamente incidiu no paciente. Exemplo de evento adverso: erros na administração de medicamentos, complicações operatórias e pós-operatórias, agressão, queda de paciente.

Todo evento adverso será analisado conforme taxonomia universal da OMS (organização mundial de saúde), onde o evento adverso é classificado em graus de dano:

• Nenhum: nenhum sintoma, ou nenhum sintoma detectado não sendo necessário tratamento (circunstancia de risco, near miss, incidente sem dano).
• Leve: Sintomas leves, perdas de função ou danos mínimos ou moderados, mas com duração rápida, e apenas intervenções mínimas sendo necessárias (ex.: observação,extra, investigação, revisão de tratamento, tratamento leve). = notificação através de registro de ocorrência.
• Moderado: Paciente sintomático, com necessidade de intervenção (ex.: procedimento terapêutico adicional, tratamento adicional), com aumento do tempo de internação, com dado ou perda de função permanente ao longo do prazo. = notificação obrigatória.
• Grave: Paciente sintomático, necessidade de intervenção para suporte de vida, ou intervenção clínica/cirúrgica de grande porte, causando diminuição da expectativa de vida, com grande dano ou perda de função permanente ou de longo prazo. = notificação obrigatória.
• Óbito: Dentro das probabilidades, em curto prazo o evento causou ou acelerou a morte= notificação obrigatória e imediata à certificadora.

GERENCIAMENTO E SEGURANÇA DO PACIENTE

O conceito de risco/perigo pode ser definido como a “condição que aumenta ou diminui o potencial de perdas, com base nessa condição de segurança ou insegurança é que há maior ou menor chance do perigo concretizar-se e as consequências destes, resultados negativos ou danosos”.

Todo Risco associado à ação direta ou indireta dos profissionais da área da saúde, resultante da ausência / deficiência de políticas e ações organizadas na prestação de cuidados de saúde acarreta a ocorrência de eventos com dano ou sem dano, que determinam grau de severidade a saúde física ou psicológica dos pacientes.

Com o intuito de prevenirmos e monitorarmos os riscos e perigo Institucional desenvolveu uma metodologia para auxiliar no acompanhamento e nas possíveis medidas preventivas e corretivas que possam minimizar os “riscos/perigos” que venham interferir na segurança e na qualidade dos nossos pacientes e colaboradores. Todos os setores deverão elencar os possíveis perigos a segurança do paciente dentro do seu mapa de processo, de acordo com o modelo abaixo:

Mapa de processo

Para cada perigo identificado deve-se estabelecer uma medida preventiva, com o objetivo de minimizarmos e gerenciarmos os impactos na segurança do paciente.

Caso ocorra uma quase falha, erro, evento sem dano ou evento com dano, a Comissão de Qualidade deve ser notificada através do registro de ocorrências (RO) – Conforme Anexo. A Notificação de Ocorrência é parte integrante da Política de Segurança. Este sistema é:

• Não punitivo
• Confidencial
• Independente
• Analisado por equipe multiprofissional
• Que origine uma ação adequada Notificação
• Que acompanhe todo o processo após o dano.

Todos os colaboradores e médicos podem e devem notificar a Comissão, preenchendo adequadamente o RO. O objetivo não é punir alguém ou achar culpados, o objetivo é descobrir nossos pontos de melhorias e corrigi-los de forma eficiente o mais rápido possível, contribuindo assim para a segurança de nossos clientes, colaboradores e Instituição.

A análise é multiprofissional e deve contar com o envolvimento dos que conhecem os processos em causa, é focalizada no sistema/processos e não no desempenho individual, é desenvolvido com vista à identificação das causas mais profundas através das questões “o quê”, “como” e “por quê”, até todos os aspectos do processo terem sido revistos e todos os fatores serem considerados.

A análise deve permitir identificar mudanças que possam ser feitas nos sistemas / processos através do redesenho ou desenvolvimento de novos processos, com vista à melhoria do desempenho e à redução do risco de ocorrências de danos.

METODOLOGIA DE TRABALHO

• Reuniões semanalmente, mensais e ordinárias (conforme cronograma em anexo) e extraordinárias (na vigência de eventos sentinela ou necessidade), com foco nos casos relatados para discutir os possíveis eventos e ocorrências/ erros que tenham ocorrido nos diferentes processos. Semanalmente será realizada a analise sobre a ocorrência, serão planejadas as ações e, posteriormente, repassado para a área envolvida com algumas recomendações. A área deverá reunir seus integrantes, discutir o fato e avaliar quais mudanças deverá ser realizado e informar as ações realizadas para minimizar a ocorrência do evento.
• Definição de perigos institucionais escolhidos para serem monitorados mensalmente pela Comissão de Qualidade.

OCORRÊNCIAS DE NOTIFICAÇÃO EMERGENCIAL A COMISSÃO DE GERENCIAMENTO DE RISCOS

INCIDENTE COM PACIENTE

Reação transfusional

Procedimento cirúrgico em paciente ou membro errado

Queimadura por placa de bisturi

Erros de medicação

Flebites

Quedas

Úlcera por pressão

Perda de SNE

Broncoaspiração

Infecção intra hospitalar por germe multi-R

Infecção relacionada à sondagem vesical

PAV – Pneumonia associada á ventilação mecânica

Infecção relacionada a cateter central

Extubações acidentais/não programadas

Desnutrição intra-hospitalar

Evasão de Pacientes

Óbito de paciente por demora no atendimento

PERIGO DO COLABORADOR

Acidentes de risco biológico

Acidente de trabalho com equipamentos

PERIGO DA INSTITUIÇÃO

Incêndio

Falha em equipamentos médico-hospitalares em uso

Não funcionamento do gerador

Vencimento de Material/Medicamento/Alimento no estoque

Processos jurídicos

 

TIPOS DE INCIDENTES

1. Admistração Clinica

PROCESSO

• Entrega;
• Agendamento;
• Lista de Espera;
• Encaminhamento / Consulta;
• Admissão;
• Alta;
• Transferência;
• Identificação;
• Consentimento;
• Alocação de Tarefas;
• Resposta à Emergência;

 

PERIGO

• Não realizado quando indicado
• Incompleto / Inadequado
• Não Disponível
• Paciente Errado
• Processo Errado

 

2. Procedimentos / Processo Clinico (Assistência)

 

PROCESSO

• Prevenção / Checkup
• Diagnóstico / Avaliação
• Procedimento / Tratamento / Intervenção
• Assistência / Cuidados Gerais
• Testes / Investigação
• Resultados / Amostras
• Isolamento / Contenção

 

PERIGO

• Não realizado quando indicado
• Incompleto / Inadequado
• Não Disponível
• Paciente Errado
• Processo/Tratamento/Procedimento Errado
• Lado Errado

 

3. Documentação

 

PROCESSO

• Solicitações / Requisições
• Fichas de Prontuário/ Registro Médico/Avaliação/Consulta
• Chek-Lists
• Fichas/Certificados
• Instruções/Informações/ Procedimentos/Políticas
• Etiquetas/Pulseiras de Identificação
• Registro de Comunicação/ e-mail
• Laudos/Resultados

 

PERIGO

• Documento Ausente/Não disponível
• Demora ao acessar documento
• Documento para paciente errado/ Documento errado
• Informação do Documento Incompleta/ Ilegível/Ambígua/Imprecisa

 

4. Infecção Hospitalar

 

PROCESSO

• Bactérias
• Vírus
• Fungos
• Parasita
• Protozoário
• Ricktesia
• Príon
• Não Identificado

 

PERIGO

• Corrente Sanguínea
• Sítio Cirúrgico
• Abscesso
• Pneumonia
• Acesso Central
• Prótese
• Sonda Vesical
• Partes Moles

 

5. Medicações / Fluidos (endovenoso)

 

PROCESSO

• Prescrição
• Preparação/Dispensação
• Apresentação
• Entrega
• Administração
• Fornecimento/Pedido
• Armazenamento
• Monitoramento

 

PERIGO

• Paciente/Medicação errada
• Apresentação/Formulação errada
• Via/Dose/Frequência errada
• Contra Indicação
• Armazenamento Errado
• Dose omitida
• Medicação Vencida
• Reação Adversa a medicação

 

6. Hemoderivados (concentrado de hemáceas, plaquetas, plasma, albumina, imunoglobulina)

 

PROCESSO

• Prescrição
• Preparação/Dispensação
• Apresentação
• Entrega
• Administração
• Fornecimento/Pedido
• Armazenamento
• Monitoramento

 

PERIGO

• Paciente errado
• Produto errado
• Frequência/Dose errada
• Etiqueta/Instruções erradas
• Contra-indicação
• Armazenamento errado
• Dose omitida
• Produto vencido
• Reação adversa

 

7. Nutrição (dietas gerais, enterais e parenterais)

 

PROCESSO

• Prescrição / Requisições
• Preparação/Produção
• Fornecimento/Pedido
• Apresentação
• Dispensação
• Administração
• Armazenamento

 

PERIGO

• Paciente errado
• Dieta errada
• Quantidade errada
• Frequência errada
• Consistência errada
• Armazenamento errado

 

8. Gases / Oxigênio

 

PROCESSO

• Identificação do Cilindro/Código de cores
• Prescrição
• Administração
• Entrega
• Fornecimento/Pedido
• Armazenamento

 

PERIGO

• Paciente errado
• Gás errado
• Concentração/Fluxo/Taxa errada
• Modo de fornecimento errado
• Contra-indicação
• Armazenamento errado
• Falência na Administração
• Contaminação

 

9. Equipamento Médico

 

PROCESSO

• Solicitações / Requisições
• Manutenções preventivas
• Calibrações preventivas
• Manutenções corretivas
• Rastreabilidade
• Tecnovigilância

 

PERIGO

• Apresentação Inadequada
• Falta de disponibilidade
• Inapropriado para a tarefa
• Não limpo /Não estéril
• Mau /e ou Não funcionamento
• Perda de conexões /Perdas de Partes
• Erro no uso

 

10. Comportamento

 

PROCESSO

• Não Cooperativo/Obstrui o processo
• Imprudente/Rude/Hostil/Inapropriado
• Não gerencia risco
• Problemas com Uso/Abuso de substâncias
• Perturbado
• Discriminação
• Suicida
• Agressão verbal
• Agressão física
• Agressão sexual
• Quebrar objetos
• Perigo de morte

 

PERIGO

• Não cooperativo/Obstrui o processo
• Imprudente/Rude/Hostil/Inapropriado
• Não gerencia risco
• Problemas com Uso/Abuso de substâncias
• Perturbado
• Discriminação
• Suicida
• Agressão verbal
• Agressão física
• Agressão sexual
• Quebrar objetos
• Perigo de morte

 

11. Acidente com Paciente

 

• Trauma Contuso: Contusão com Objetos, Pessoas, Esfolamento
• Trauma Perfurante/Penetrante: Cortes, Perfurações
• Outros Traumas Mecânicos: Explosão, Contato com Máquinas
• Trauma Térmico: Calor, Frio
• Ameaça à Respiração: Obstrução de Via Aérea, Confinamento, Afogamento
• Exposição Química: Envenenamento, Corrosão
• Outros Mecanismos de Dano: Eletricidade, Radiação, Vibração, Som, Pressão, Gravidade
• Exposição a Forças da Natureza: Desastres Naturais
• Quedas:
  • Tipo: Tropeção, Escorregão, Síncope, Perda de Equilíbrio
  • Envolvendo: Berço, Cama, Cadeira, Maca, Banheiro, Equipamento
  • Terapêutico, Escada/Degrau, Carrega/Sustentado por Outro Indivíduo

 

12. Estrutura

 

PROCESSO

• Descrição da Estrutura

 

PERIGO

• Não Existe
• Inadequada
• Gasta/Defeituosa/Danificada

 

13. Gerenciamento de Recursos / Organizacional

 

PERIGO

• Adequação da Carga de Trabalho
• Adequação/Disponibilidade de Serviços/Leitos
• Adequação/Disponibilidade de Recursos Humanos
• Organização de Pessoas/Equipes
• Adequação/Disponibilidade de Protocolos/Políticas/Procedimentos

METODOLOGIA DE APURAÇÃO

As ocorrências deverão ser notificadas assim que o evento for identificado pela área responsável. Nos casos de evento sentinela, a Comissão será convocada e em 72h deverá estar com a análise e plano de ação definidos.

A comissão de gerenciamento de risco irá reunir-se semanalmente para analise das ocorrências e definir plano de ação.

A comissão de gerenciamento de Riscos irá reunir-se mensalmente para apresentação e discussão dos dados coletados e/ou conforme necessidade apontada devido à condição do risco.

A Comissão de Gerenciamento de Riscos e Segurança do Paciente deverá após discussão mensal com o grupo de trabalho encaminhar para a Diretoria do Hospital a análise dos dados obtidos.

NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS COM DANO À INSTITUIÇÃO ACREDITADORA

Após as analises e planos de ação definidos, o gerente da qualidade deve comunicar à Instituição Acreditadora, via e-mail, a detecção do evento com dano – em um prazo de cinco dias úteis da ocorrência ou do conhecimento, através do Relatório de Comunicação de Evento Adverso.

E encaminhar, em um prazo de até 30 dias após a ocorrência ou o conhecimento da causa, o relatório de análise das causas do evento adverso. Conforme fluxo de notificação.

Observações:

• Todo evento que possa resultar em dano para o cliente interno e externo, deve ser notificado a Comissão de Gerenciamento de Riscos;
• Serão de responsabilidade da Comissão de Gerenciamento de Riscos e Segurança do Paciente a caracterização do evento adverso e a comunicação do mesmo à Instituição Acreditadora;
• As informações relativas aos eventos serão tratadas dentro de um contexto de confidencialidade.

FLUXO DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS AO COMITÊ DE GERENCIAMENTO DE RISCOS